Arteriopatias sobre

Doenças Arteriais.

Tópicos

Aneurismas

Anticoagulação

Carótidas

Doença Arterial Periférica

Pé Diabético

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Aneurismas

O que é aneurismas da aorta?
É uma doenças caracterizada pela dilatação da aorta (principal artéria do corpo), que decorre de enfraquecimento da parede do vaso com o passar do tempo.


Em que época da vida aparece?
O aneurisma da aorta ocorre, com maior freqüência, em pacientes acima dos 55 anos, predominando em homens ( 4 vezes mais do que nas mulheres ).


Por que ocorre?
Existem fatores genéticos que contribuem para a ocorrência desses aneurismas, assim como existem condições de risco, com o tabagismo, a hipertensão arterial e a doença obstrutiva crônica pulmonar, que agravam sua evolução.


O que o paciente sente?
O aneurisma da aorta evoluir sem sintomas, as maioria das vezes, só ocorrendo quando atinge grandes proporções, pela compressão ou corrosão de estruturas vizinhas, provocando a dor, ou quando surgem complicações como trombose, migração de coágulos para as artérias dos membros inferiores ( falta de circulação nas pernas ), ou quando rompe. Nesse caso o paciente sente dor intensa, um grande número de pacientes morre subitamente e daqueles que sobrevivem o tempo necessário para serem atendidos num serviços de emergências adequado, somente cerca de 50% sobrevivem à cirurgia.


Como se faz o diagnóstico?
O diagnóstico do aneurisma de aorta abdominal pode ser feito, em muitos pacientes, pela palpação cuidadosa do abdome quando, então, detecta-se presença de tumor pulsátil. No entanto, mais freqüentemente o aneurisma é encontrado acidentalmente num exame de ultrassom ou tomografia abdominal, realizados por outros motivos. Quando se suspeita da presença e do aneurisma, a ultrassonografia pode confirmar sua existência e fornecer dados importantes, como sua localização em relação às artérias dos rins e suas dimensões. Entretanto, é um métodos auxiliar de diagnóstico limitado ao abdome, não nos fornecendo estudo da aorta torácica.
A tomografia computadorizada é um exame mais completo que nos permite avaliar toda a aorta, desde sua origem no coração até sua terminação no abdome, permitindo ao cirurgião fazer o planejamento cirúrgico na maioria dos casos sem necessidade de outros exames mais complexos.

Como se trata?
Quando o aneurisma é de pequenas dimensões ( menor que 4cm no maior diâmetro ) ele pode ser acompanhado por ultrassonografias períodicas, para se avaliar a velocidade de crescimento. De uma maneira geral, o aneurisma que apresenta 5cm ou mais de diâmetro deve ser tratado cirurgicamente, a não ser que as condições clínicas do paciente não permitam, também deve ser tratado cirurgicamente o aneurisma que apresenta crescimento rápido.
No entanto, dependendo das características do aneurisma, alguns pacientes poderão necessitar da intervenção cirúrgica em dilatações arteriais menores de 5cm.


No que consiste a operação?
A cirurgia convencional para correção do aneurisma da aorta é de grande porte, porém bem padronizada e com índice baixo de complicações. A aorta dilatada é trocada por tubo de plástico ( Dacron ) que é perfeitamente integrado ao organismo, o paciente permanece na Unidade de Terapia Intensiva ( UTI ) por 24 horas, se não houver intercorrências, podendo ter alta hospitalar 6 a 7 dias após a operação. Deverá guardar um certo repouso por mais uma semana, quando serão retirados os pontos e a partir de então gradativamente ir voltando às suas atividades habituais, o que só ocorrerá cerca de 30 dias após o ato cirúrgico.
Na década de 90 desenvolveu-se a chamada cirurgia endovascular que tem possibilidade tratar alguns aneurismas infra-renais por uma simples incisão na virilha. Através da artéria femoral aí localizada é passada uma endoprótese por dentro da aorta para substituir o segmento dilatado. Trata-se de procedimento mais simples do que a operação convencional, com recuperação mais rápida do paciente. No entanto somente alguns aneurismas apresentam características anatômicas e condições necessárias para serem assim tratados.

Quais os riscos da operação?
O índice de complicações na cirurgia do aneurisma da aorta abdominal é baixo ( 5% ), sendo um pouco maior na correção cirúrgica dos aneurismas toraco-abdominais.
As principais intercorrências na cirúrgica do aneurisma da aorta são: hemorragia, infarto do miocárdio, insuficiência renal, complicações pulmonares, acidente vascular cerebral ( derrame ), trombose de artérias dos intestinos e rins , membros inferiores e paraplegia, dificuldades para a marcha. Essa última é extremamente rara na correção cirúrgica do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, porém da maior importância na cirurgia dos aneurismas toraco-abdominais, onde sua incidência é de aproximadamente 15%.
A principal causa de morte associada à cirurgia do aneurisma da aorta é o infarto do miocárdio. Por isso impõe-se avaliação cardiológica rigorosa no pré-operatório.


O que é aneurisma da artéria poplítea?
É uma doença caracterizada por dilatação da artéria, situada atrás do joelho, que aprece, em geral, após os 55 anos de idade e acomete quase que exclusivamente os homens. É o mais comum dos aneurismas periféricos.

Quais são as manifestações clínicas dessa doença?
O aneurisma poplíteo pode evoluir sem provocar sintomas durante anos. No entanto, quando atingem proporções maiores podem comprimir estruturas vizinhas como nervos e/ou veias. A compressão nervosa determina sensação de formigamento, agulhada ou dor na perna e no pé.
A compressão venosa origina edema ( inchaço )na perna, podendo provocar trombose na veia, quando, então, além do inchaçoo paciente sente também dor. Quando rompem, o que ocorre raramente, o doente sente dor intensa local e aparecimento de tumor local (hematoma).
As complicações mais freqüentes desses aneurismas são aquelas decorrentes da falta de circulação na extremidade como conseqüência de trombose do aneurisma ( obstrução do vaso devido à coagulação do sangue no seu interior ) ou de migração de coágulos, que se formam nessas dilatações, para as artérias da perna, obstruindo-as. Em qualquer dessas situações, mas particularmente quando existe trombose do aneurisma, há um alto risco de ocorrer gangrena da extremidade, com necessidade de amputação.

Como se faz o diagnóstico?
Em grande número de casos o diagnóstico pode ser feito pelo simples exame, palpando-se a artéria poplítea e constatando-se que ela está aumentada de volume e com maior pulsatilidade. Quando há suspeita de sua existência, mesmo que seja em apenas uma das artérias poplíteas, deve-se investigar ambas as artérias com o Ultrassom-Doppler pois em 40% dos casos a doenças é bilateral. Além disso, o aneurisma da aorta abdominal se associa ao aneurisma da poplítea em cerca de 30 a 40% dos casos e por isso deve ser também pesquisado.


Qual o tratamento?
O tratamento é cirúrgico e deve ser realizado precocemente, de preferência antes que ocorram as complicações já citadas pois assim os resultados são muito bons. Uma ponte de safena é utilizada para substituir o segmento da artéria que está dilatado. Vinte e quatro horas após a cirurgia o paciente já pode começar se locomover e a dor no pós-operatório não costuma ser intensa, sendo controlada com o uso de analgésico comuns. Não havendo intercorrências, a alta definitiva pode ser dada aproximadamente 30 dias após a cirurgia.
A perna operada costuma inchar após a operação, o que pode ser controlado, de inicio por elevação das extremidades; se o inchaço persistir por tempo mais prolongado, o uso de meia elástica pode ser necessário.


Há necessidade de controles após a operação?
Sim, porque o paciente que é portador de aneurisma da artéria poplítea pode apresentar, ao longo do tempo, dilatação de outros segmentos artérias. Nem sempre no exame inicial há aneurisma das duas artérias poplíteas; somente delas pode estar dilatada inicialmente, aparecendo o aneurisma na outra bem mais tarde. O mesmo se aplica no aneurisma da aorta.

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Anticoagulação

1- Quais as indicações aceitas para o uso de anticoagulação por Warfarin?
As drogas antivitamina K (AVK) ou anticoagulantes orais são usadas na prevenção secundária de fenômenos tromboembólicos em pacientes que apresentaram trombose venosa ou arterial e naqueles com doenças cardíacas que possam predispor à formação de trombos. As indicações para uso prolongado de anticoagulantes orais vêm se ampliando à medida que são detectadas situações clínicas que predispõem a fenômenos tromboembólicos, exigindo controle adequado e seguro desse tipo de medicação
_Pacientes com fração de ejeção menor que 35% após IAM .
_Pacientes com ICC e história de eventos tromboembólicos sistêmicos ou pulmonares ou quando se detecta a presença de trombo ou remora intracavitária.
_Pacientes com ICC e FA.

2-Quais as contra indicações aceitas para o uso de anticoagulação por Warfarin?
Presença de disfunção hepatica,disturbio da coagulação,estado demencial, Doença Peptica Ativa, Neoplasia Gastro-Intestinal,Plexo Hemorroidárico Interno de Grau Avançado.
Paciente Alcoolotra.
3- Quais os tipos mais comuns de anticoagulantes?
Hepariana
Antivitaminas K

4- como agem as antivitaminas K?
As drogas AVK atuam por competição com a vitamina K impedindo a carboxilação dos fatores da coagulação cuja síntese depende da vitamina K: fatores II, VII, IX e X. A resposta à administração de droga AVK é variável entre indivíduos e, por esse motivo, torna-se necessária a monitorização laboratorial do efeito anticoagulante da droga, que deve ser realizada a intervalos regulares, modificando-se a dose caso necessário. Além de garantir a eficiência do tratamento, o controle regular da anticoagulação oral deve assegurar a prevenção de fenômenos hemorrágicos 3. A monitorização do efeito do AVK sobre a coagulação é feita através do tempo de protrombina (TP), expresso em RNI ou índice normalizado internacional, observando as recomendações da Sociedade Internacional de Hemostasia e Trombose 4. A expressão do TP em RNI elimina as eventuais diferenças devidas à sensibilidade dos vários reagentes disponíveis no mercado 5.

5- Complicaçoes comuns com o uso de anticoagulantes?
Hemorragia
Alteraçoes hematologicas

6-Quais sào os riscos de sangramento com o uso de Antivitamina K?
Os determinantes de sangramento, relacionados à warfarina, são aqueles ligados à condições próprias do paciente como idade e antecedentes de hemorragia, uso concomitante de drogas que interferem na hemostasia, certas doenças hepáticas, duração do tratamento e, nos pacientes portadores de insuficiência cardíaca, congestão hepática que possa interferir no metabolismo da warfarina8.Por atravessar a barreira placentária é contra indicada na gravidez, tendo efeitos abortivos e de má formação congênita. A minimização ou reversão dos seus efeitos é obtida com a administração de vitamina K intravenosa, pela reposição de plasma fresco ou pela transfusão de concentrados de fatores de coagulação.

. Hematúria durante anticoagulação :
A hematúria microscópica é comumente encontrada em pacientes que tomam anticoagulantes. Embora possa ser fácil atribuir essa hematúria unicamente à anticoagulação, têm sido relatadas causas urológicas significativas em 13% a 45% de tais pacientes. Os esquemas atuais recomendados de anticoagulação não predispõem os pacientes à hematúria. As causas mais comuns de hematúria associada a anticoagulantes incluem HBP, afecções inflamatórias, urolitíase, necrose papilar e cânceres do trato urinário alto e baixo.
Quando os pacientes em terapia com anticoagulantes apresentam hematúria macroscópica, a avaliação urológica é recomendada atualmente. Em estudos passados, não foram encontrados achados patológicos significativos em 3% a 82% de tais pacientes. Avidor e cols. estudaram a exeqüibilidade de abandonar certos testes urológicos em pacientes em terapia com warfarina ou ácido acetilsalicílico que apresentem hematúria macroscópica. Também compararam a patologia subjacente em ambos os grupos de pacientes

7-Como é monitorizado o efeito dos anticoaulantes?
Os efeitos anticoagulantes da heparina são monitorizados pelo tempo parcial de tromboplastina ativado (PTTa). O efeito terapêutico é obtido com PTTa de 1,5 a 2,5 vezes o valor controle.

8-Medicações que podem potencializar a atuação do Cumarínico :
Amiodarona,Quinidina,Aspirina,Ticlopidina.

9- Medicamentos potencializados pelos anticoagulantes:
-Sulfas, Hipoglicemiantes, fenatoína e carbamazepina

10- Medicamentos inibidores dos Anticoagulantes:
-  absorção intestinal  Alopurinol (Zyloric), colchicina (Colchicina - antigotoso), antiácidos, leite e derivados, antidepressivos tricíclicos.
-  o catabolismo ca AVK  barbitúricos (exceto os tiobarbituricos), meprobamatos, carbamazepina, griseofulvina, rifampicina, abuso crônico de álcool, níveis baixos de ferro sérico + ingestão moderada de álcool  degradação enzimática no fígado.
-  excreção  diuréticos.
 fatores de coagulação  ACO


11- Alimentos ricos em vitamina K, que podem vir a neutralizar o efeito do Cumarinico:
Alimentos Verdes ( Espinafre,Broquolis,Chicóri,Cove,etc.) A ingestão de alimentos ricos em vitamina K, especialmente folhas verdes como couve e brócolis, é causa freqüente de redução do efeito anticoagulante. Todo paciente deve ser orientado para evitar ingestão de quantidades muito grandes destes alimentos, sobretudo de modo esporádico 14. Pacientes obrigados a consumir dietas ricas em fibras e vegetais, como para o controle de hipercolesterolemia, freqüentemente também fazem uso de anticoagulantes orais. Esses pacientes devem ser orientados no sentido de manter a ingestão de vegetais em quantidades diárias relativamente constantes, de modo a evitar oscilações importantes dos níveis de anticoagulação.
12-Pode a Mulher grávida ser anticoagulada?
Nas mulheres a anticoagulação durante a gravidez precisa ser equilibrada entre o risco para o feto e o risco materno de trombose, relatam investigadores de Toronto em recente publicação no Archives of Internal Medicine.
13-Quais os riscos para o feto e de aborto com a anticoagulação?
Verificaram que o risco de embriopatia por warfarina foi de 6,4% quando a warfarina era usada durante toda a gravidez. O risco foi eliminado quando a heparina foi usada como substituta com 6 semanas de gestação ou menos e continuada até a 12ª semana.
ATENÇÃO
A segurança do tratamento anticoagulante oral depende fundamentalmente de controle freqüente e cuidadoso, pois somente dessa forma poderão ser evitadas as complicações tanto trombóticas quanto hemorrágicas, permitindo que o paciente se beneficie dessa importante modalidade de tratamento.
*Evite expor-se á acidentes e não praticar esportes que tragam risco de impacto ( futebol, basquete etc ).

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Carótidas


No que consiste a cirurgia da carótida?
A cirurgia mais freqüente realizada na artéria caótica é a chamada endarterectomia que consiste em desobstruir o vaso removendo a placa de gordura que estreia sua luz. É uma cirurgia profilática que procura evitar que o paciente tenha um acidente vascular cerebral ( derrame ) ou evite um novo derrame.


Por que é necessária?
A placa de arteriosclerose ( gordura ), estreitamento a luz do vaso determina diminuição do fluxo sangüíneo para o cérebro e pode facilitar a formação de coágulos sobre ela. Estes coágulos podem se soltar serem levados, pelo sangue, para o fundo do olho (retina), determinando cegueira passageira, ou podem ir para o cérebro, ocluindo vasos e podendo ocasionar paralisias ( perda de força ). As conseqüências dessas obstruções podem ser transitórias ( acidente isquêmico transitória ) ou definitivas ( acidente vascular cerebral ), dependendo do tamanho dos fragmentos liberados e do local atingido no cérebro .


O que o paciente sente quando tem estreitamento da carótida?
Os sintomas mais freqüentes são: desfalecimento, dificuldade de articulação das palavras, perda de força e/ou adormecimento e/ou formigamento numa metade do corpo ou num membro e apagamento da visão em um olho. No entanto, o paciente pode não sentir nada, sendo, o estreitamento da artéria, achado no exame clínico.

Como é feito o diagnóstico?
O achado de sopro no pescoço, na projeção cutânea da artéria carótida, ao examinar o paciente indica a presença de estreitamento dessa artéria. No entanto, esse sopro pode ser detectado, também, em pacientes que não apresentam nenhum sintoma de insuficiência arterial cerebral. Por outro lado, alguns pacientes sintomáticos não apresentam esse sopro.
Em qualquer dessas circunstâncias deve-se estudar a carótida com o ultrassom Doppler que revelará as características da placa e o grau de estreitamento do vaso. Se este for acentuado ( 70% ou mais ) ou se a placa for irregular e ulcerada, a solução terapêutica poderá ser cirúrgica, o que será confirmado pela arteriografia ( cateterismo ).

Que tipo de anestesia é utilizada na operação e como é a recuperação pós-operatória?
A operação poderá ser realizada com anestesia geral ou com anestesia loco-regional, de acordo com a experiência do cirurgião e as características clínicas e psicológicas do paciente.
É conveniente que o paciente fique, nas primeiras 24 horas que se seguem à operação, na Unidade de Terapia Intensiva e, se não houver intercorrências, após 72 horas pode ter alta hospitalar. Durante aproximadamente 15 dias deverá evitar fazer esforço físico e, a seguir poderá, progressivamente recomeçar suas atividades habituais.


Quais os riscos dessa cirurgia?
A principal intercorrência da cirurgia da carótida e a mais temida é o acidente vascular cerebral ( derrame ), que é exatamente o que se quer evitar com a operação. Esta intercorrência é rara, ocorrendo em cerca de 1 a 2% dos pacientes durante a cirurgia.
Intercorrências de menor gravidade como hematoma local e lesões de nervos da região também não são freqüentes. Essas lesões decorre, em geral, de tração de afastadores dos nervos, podendo ocasionar, transitoriamente, desvio da língua quando colocada para fora da boca, alteração no timbre da voz, rouquidão, queda do lábio inferior do lado operado e dormência na orelha que desaparecem após 1 a 2 meses da cirurgia.


E a angioplastia?
No momento só deve ser empregada em casos muito selecionados, não havendo ainda experiência suficiente para uma indicação mais ampla desse procedimento na carótida.

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Arteriopatia Periférica

Obstrução arteriais


Qual a causa das obstruções aorto-ilíacas?
A principal causa é a arteriosclerose que é uma doença degenerativa das artérias. Por isso os pacientes que apresentam essas obstruções têm, em geral, mais de 45 anos e na maioria são homens. No entanto, tem-se observado, cada vez mais com maior freqüência, em mulheres fumantes entre os 40 e 50 anos.


Existem fatores que contribuem para sua ocorrência?
Sim. O fator genético é um deles e não pode ser controlado. Porém, existem fatores de risco que podem ser controlados ou eliminados como por exemplo tabagismo, hipertensão arterial, diabetes, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia ( aumento das taxas de gorduras no sangue ), obesidade e vida sedentária é que constituem fatores agravantes nesses casos.


O que sente o paciente com essas obstruções?
O paciente sente dor nas panturrilhas ( barriga da perna ), coxas e nádegas ao caminhar, precisando parar por segundos ou minutos para aliviá-las. Esse tipo de dor é conhecida como “claudicação intermitente” e se manifesta sempre que o paciente ande uma determinada distância. Quando a obstrução é mais extensa, o paciente só consegue andar distâncias curtas. Os pés podem ficar mais frios e pálidos, adquirindo coloração vermelho-arroxeada quando em posição pendentes nos estágios mais avançados da doença. No homem pode haver queixa de impotência sexual devido à menor irrigação dos genitais.
Quando existe associadamente obstrução das artérias das coxas e/ou pernas, falta de circulação nos pés pode se manifestar mesmo em repouso, surgindo dor e arroxeamento dos dedos, prenunciando o aparecimento de gangrena. Outras vezes, formam-se úlceras (feridas) nas pernas, pés ou dedos, em geral muito dolorosos.


Como se faz o diagnóstico?
O exame físico do paciente é suficiente para se fazer o diagnóstico das obstruções aorto-ilíacas. Em determinados casos em que se quer garantir com mais precisão o grau dessas obstruções, pode-se utilizar a ecografia-doppler, mas o exame complementar mais importante para revelar a extensão da obstrução e para permitir ao cirurgião fazer um planejamento cirúrgico adequado é a Arteriografia ( cateterismo ). A angioressonância ( ressonância magnética ) pode, em algumas ocasiões, substituir o cateterismo e no futuro, com o aprimoramento dos equipamentos, o fará certamente.

No que consiste o tratamento cirúrgico?
O tipo de procedimento cirurgico vai depender de uma série de fatores, como as condições clínicas do paciente, localização e extensão da obstrução e a experiência do cirurgião com vários métodos que podem ser utilizados. Esses métodos incluem angioplastias ( dilatações ), endarterectomias ( desobstruções ) e pontes ( “bypass” ) utilizando próteses plásticas ( dacron ) ou veias ( safenas ).
As angioplastias e as endarterectomias são, geralmente, empregadas em estenoses ( estreitamentos ) ou obstrução arteriais pouco extensas, ao passo que as pontes são utilizadas em obstruções alternativas, entre artérias axiliar e a artéria femoral ( na virilha ) e entre as duas artérias femorais para melhorar a circulação nos membros inferiores.


Quais os riscos desse tratamento?
Quando se utiliza a angioplastia é conveniente ter uma equipe cirúrgica de prontidão pela possibilidade, pouco freqüente, de ocorrer trombose local e agravamento da isquemia ( falta de circulação ) no membro.
Nas endarterectomias e nas operações de colocação de pontes, as intercorrências que podem ocorrer embora raramente, são: hemorragias que podem ser corrigidas com revisões cirúrgicas; trombose da artéria ou da ponte que são tratadas durante o próprio ato operatório ou durante revisão cirúrgica; lesões acidentais de estruturas anatômicas vizinhas, como por exemplo o ureter ( canal que liga o rim à bexiga ) com maior probabilidade de ocorrer em reoperações.


Quais os sintomas que indicam a possibilidade de ter que realizar cirurgia para melhorar a circulação nas pernas?
A redução da circulação causada pelo estreitamento ou obstrução das artérias, em geral determinadas pela arteriosclerose, pode provocar o aparecimento de dor na musculatura da perna, em geral nas panturrilhas, que aparece quando o paciente caminha, desaparecendo com o repouso. Essa manifestação pode se agravar com o passar do tempo, havendo evolução, em alguns casos, para uma falta de circulação mais grave, com o surgimento de dor no pé mesmo em repouso, principalmente à noite, quando deitado. Quando isso ocorre pode aparecer, concomitantemente, úlcera ( ferida ), necrose ou gangrena nos dedos.
O procedimento cirúrgico da revascularização tem como principal objetivo aumentar a circulação no membro, aliviando a dor que surge nas caminhadas ou fornecendo condições para aliviar a dor e cicatrizar áreas de úlceras ou de pequenas amputações.


Existe alguns exames que identifique a doença quanto à sua localização e extensão?
Previamente à realização da cirurgia é necessário fazer estudo da circulação. A arteriografia ( angiografia ) que significa estudo contrastado das artérias ou dos vasos, é exame necessário para programação do tipo e da extensão da cirurgia a ser realizada. Trata-se de exame onde se punciona uma artéria com agulha e através dela se introduz um catéter dentro da artéria pelo qual se injeta contraste para desenhar toda a circulação do membro. Após sua realização, há necessidade de repouso no leito por, pelo menos, 6 horas.

Há riscos na realização da angiografia?
A angiografia pode ter como intercorrências a formação de hematoma no local de punção da artéria e descolamento de placa de arteriosclerose da parede da artéria, ocasionando trombose ou embolia ( falta de circulação aguda ). Essas intercorrências são pouco freqüentes, mas quando ocorrem podem necessitar de cirurgias de urgências para restaurar a circulação do membro.

Existem exames menos agressivos que possam substituir a angiografia?
Atualmente existem exames menos agressivos ( não invasivos ) como por exemplo o eco-Doppler e a angiorressonência. O eco-Doppler é um ultasom acoplado a um aparelho que estuda o fluxo se sangue no vaso, é útil para confirmar o diagnóstico, mas nem sempre a informação que desejamos fica registrada, podendo ser incompleta. Ainda não substitui o exame arteriográfico, quando se deseja fazer um planejamento cirúrgico. A angioressonância tem a vantagem de não necessitar de cateterismo arterial, nem de contraste para visualizar os vasos. Porém as imagens obtidas não têm a nitidez que se obtém com arteriografia; além disso nem todos os pacientes toleram fazer esse exame, principalmente aqueles que sofrem de claustrofobia.


Quais os tipos de cirurgia existem para melhorar a circulação das pernas?
Os procedimentos realizados com maior freqüência consistem nas derivações ou pontes de safena ou de material sintético. Preferentemente utiliza-se a veia safena para substituir a artéria ocluída. Quando esta veias não está disponível ou é de calibre inadequado, pode-se empregar outras veias do organismo, ou próteses sintéticas. Excepcionalmente pode-se, ainda lançar mão de veias homólogas ( retirada de cadáveres ) conservadas em soluções adequadas e que só deverão ser utilizadas em casos aonde a circulação estiver muito comprometida, com risco de perda do membro.
A decisão pelo tipo de procedimento a ser realizado dependerá da extensão e da gravidade da doença, além das condições disponíveis na instituição onde o paciente está internado.


Quais os principais cuidados em relação ao período pós-operatório dessas cirurgias?
As cirurgias de revascularização obrigam internação hospitalar de, no mínimo, 5 dias e repouso no leito, nas primeiras 24 horas, podendo o paciente sentar numa poltrona com os membros inferiores elevados e caminhar para ir ao banheiro após esse período.
É comum a extremidade aumentar de volume ( inchar ), o que, em geral, não se acompanha de dor. Se houver dor associada ao inchaço pode-se estar diante de uma intercorrências que é a trombose venosa profunda aguda ( Tromboflebite ) que pode ser confirmada pelo eco-Doppler. Para se tentar evitar essa intercorrência, o paciente dever ser orientado a movimentar ativamente os membros inferiores assim que o efeito da anestesia cesse, bem como utilizar injeções subcutâneas de anticoagulantes ( heparina ) se não houver contra-indicações.


Quais os cuidados a serem tomados após a alta hospitalar?
Não havendo intercorrências, a alta pode ser dada 5 a 7 dias após a operação, devendo, o paciente, ser acompanhado ambulatoriamente, visto que a doença tem caráter evolutivo, podendo, ao longo do tempo, haver trombose da ponte de safena. Muitas vezes, o controle periódico pode evitar que a operação efetuada seja totalmente perdida, havendo possibilidade de ser realizada outro procedimento visando salvar a ponte inicialmente implantada.
É preciso lembrar que a operação não interfere na evolução da doença de base ( arteriosclerose ); assim, para que o resultado do tratamento cirúrgico seja satisfatório por tempo prolongado, torna-se necessário, após a operação, que o paciente combata os fatores responsáveis pela evolução da arteriosclerose, ou seja: deixar de fumar, reduza o peso, controle a dieta, evitando ingestão de alimentos gordurosos, controle o diabetes e a hipertensão arterial ( pressão alta ) e caminhe diariamente.

Há risco do paciente necessitar amputação na evolução das doenças circulatórias?
A doença circulatória pode ocasionar falta de circulação de tal forma que provoque necrose de dedos ou de regiões mais extensas do pé ( chamada gangrena ), resultando em amputação. Muitas vezes o paciente pode ser submetido a operação de revascularização do membro, para evitar a extensão da área gangrena, porém se já houver gangrena pré-existente, ela não poderá ser curada, sendo necessária a amputação.

Quais os locais onde as amputações podem ser feitas?
As amputações menores, restritas aos dedos do pé ou à parte anterior do pé, em geral, são melhor aceitas já que dispensam o uso de próteses para o paciente deambular. Amputações maiores, realizadas na perna ou na coxa e a desarticulação do joelho, exigem o uso de próteses, sendo mais fácil os pacientes andarem com elas quando a amputação ocorre abaixo do joelho.



Quais os cuidados que devem ser tomados nas amputações?
Amputações de dedos e, por vezes, do antepé são, geralmente, deixadas abertas por causa de infecções; a cicatrização, nesses casos, ocorre por segunda intenção ( espontaneamente ); isso obriga o paciente a se submeter a curativos diários, com a freqüência necessária de acordo com a evolução. Esses curativos podem ser dolorosos, porém são absolutamente necessários para se obter a cicatrização do coto.
Nas amputações maiores deve-se manter a extremidade elevada por alguns dias para combater o edema ( inchaço ), sempre que possível. Também o coto deve ser movimentado ativamente desde o primeiro dia de pós-operatório e mantido enfaixado com atadura progressivamente compressiva para moldá-lo, visando a colocação da prótese.



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Pé Diabético


O diabetes é caracterizado pela hiperglicemia, que é o aumento da glicose (açúcar) no sangue. Além disso ocorrem outras alterações metabólicas envolvendo as gorduras e proteínas.
Essas alterações acabam por danificar a estrutura dos vasos sanguíneos, resultando em doenças dos rins, do coração, dos olhos e do sistema nervoso, entre outras.
O diabetes tipo 2 é a forma mais comum e geralmente acomete indivíduos acima de 40 anos, tem progressão lenta e silenciosa, isto é, não apresenta muitos sintomas característicos. Isso deve ser um alerta para as pessoas com maior risco de desenvolver a doença como obesos e parentes de diabéticos.
Em 1998, a Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou dados de que, em 2005, no mundo haverá aproximadamente 100 milhões de pessoas com diabetes. O Brasil terá 11,6 milhões de diabéticos e estará entre os 10 países com maior número de doentes.

Pontos Importantes

o Cerca de 50 % dos pacientes desconhecem o problema.
o O risco de amputação no diabético é cerca de 15 vezes a da população normal.
o 5 a 15 % da população de diabéticos requerer alguma amputação durante o decorrer de 1 ano
o 85% das amputações de diabéticos são precedidas de lesão trófica (ferida). Das amputações em pacientes diabéticos 87% ocorrem em mulheres e 23% em homens. A recidiva de úlcera em diabéticos é de 50 a 80% no ano seguinte a úlcera tratada sendo o tratamento médio de uma úlcera diabética é de 6 meses à 1 ano.
o Levando-se que o diabetes prevalece cerca de 7,6% da população teremos aproximadamente cerca de 11.400.000 diabéticos no país como a úlcera prevalece em cerca de 10% teríamos cerca de 1.140.000 úlceras por diabetes.
A Prevenção reduz em 40 a 80% a necessidade de amputação.

O que é pé diabético?
Como o próprio nome diz, é o pé de um paciente portador de diabetes mellitus e que apresenta uma ou mais das seguintes alterações:
 Diminuição ou ausência de sensibilidade cutânea, devido a neuropatia, comprometimento dos nervos, diabética;
 Infecções em feridas que surgem devido aos dois fatores anteriormente citados e que resultar em gangrena.

Qual o tratamento do pé diabético?

Em pacientes que apresentam somente neuropatia, com lesões sem infecção, basta cuidados higiênicos com os pés e uso de palmilhas apropriadas.
A presença de infecção impõe atitude mais imediata. Se o paciente apresenta oas condições circulatórias nos pés, amplos debridamentos (limpeza) devem ser realizados, visando retirar todos os tecidos infectados, além de cobertura antibiótica. A seguir, curativos diários, com a retirada de eventuais tecidos necrosados, devem ser realizados com grande chance de cura. Às vezes pode haver necessidade de amputações de dedos ou mesmo de parte ou de todo o pé, dependendo da gravidade e extensão da infecção.
No caso de haver doença obstrutiva arterial associada a infecção, o prognóstico é mais sombrio; nesses casos é necessário arteriografia (cateterismo) visando uma possível operação de revascularização para aumentar a circulação no pé e promover a cicatrização das áreas debridadas. Se isso não for possível, o risco de haver necessidade de amputação torna-se alto.
Algumas vezes, em função da gravidade da isquemia, (falta de circulação) e da presença de infecção severa e extensa, estará indicada amputação primária do membro pelo risco de vida a que estão sujeitos estes pacientes.

Por que há necessidade do diabético ter cuidados preventivos com os pés?

As alterações que ocorrem no pé diabético muitas vezes progridem rapidamente, razão pela qual a atitude cirúrgica nem sempre pode esperar, especialmente se a infecção estiver presente. Outras vezes, embora com procedimentos de revascularização bem sucedidos, a amputação torna-se necessária, mesmo com níveis mais altos, pelo fato de não conseguir controlar a infecção devido a presença da microangiopatia (obstrução de pequenos vasos que ocorre nos diabéticos e que não tem correção cirúrgica). Além disso, até o presente momento não há métodos de diagnóstico que possam predizer tais alterações.

Informações

Esta informação destina-se a ajudá-lo a dar aos seus pés os bons cuidados que eles merecem!
Se você sofre de diabetes, você pode ter má circulação e perda de sensibilidade (neuropatia) nos pés e nas pernas.Má circulação e neuropatia significam que existe um maior risco de seus pés ficarem infectados. Os cuidados apropriados com seus pés podem prevenir a infecção; portanto, pedimos a você que leia e recorra a esta informação até estabelecer um esquema de cuidados com os pés a ser executado fielmente todos os dias. Se você tem qualquer dúvida acerca da informação contida neste texto, peça alguém de sua confiança que o reveja com você.
Lembre-se... esses são os únicos pés que você tem – Eles merecem cuidados apropriados e atenção.

Conhecendo seus pés

Como partes vivas de seu corpo, seus pés precisam de um suprimento constante de sangue e energia. Seu sistema circulatório (artérias e veias) traz sangue recém-oxigenado para seus pés e leva de volta o sangue “usado” para seu coração e pulmão. As artérias trazem o sangue “fresco” que leva para seus pés o alimento e a energia; as veias levam de volta o sangue “usado” juntamente com os materiais de descarte.
Se seu sistema circulatório não estiver funcionando corretamente, você poderá ter má circulação. Alguns dos sinais e sintomas de má circulação são:
o Pele seca e escamosa ou brilhante; ausência de pêlos nas pernas;
o Pés com coloração pálida ou azulada;
o Uma certa tendência para o surgimento de rachaduras na pele ou nos calcanhares e entre os dedos
o Desconforto semelhante a cãibras nas pernas ao caminhar ou em repouso;
o Dormência nos pés. Os nervos em suas pernas e pés também podem ser afetados; é denominada neuropatia. Os sinais e sintomas de neuropatia incluem:
o Formigamento, dor ou dormência nas pernas e nos pés;
o Surgimento de calosidades sobre os pontos de pressão ( articulação dos artelhos, sola do pé, etc);
o Perda de sensibilidade ou sensação;
o Falta de reconhecimento da posição do pé.

Cuidando dos seus pés

Má circulação e neuropatia impõem aos seus pés um maior risco de infecção. Portanto, é essencial que você elabore e execute fielmente um esquema diário para os cuidados e inspeção de seus pés.

1- Checar seus pés todos os dias
o Usar um espelho se necessário para visualizar todo o pé. Fazer isso em uma área com iluminação apropriada.
o Checar para qualquer sinal de pressão (vermelhidão, bolhas, calosidades), soluções de continuidade na pele, cortes ou feridas entre os dedos, feridas ou qualquer mudança ma cor habitual de seus pés.
o Estar alerta para qualquer mudança perceptível na temperatura cutânea de seus pés.

2- Lavar seus pés todos os dias
o Usar um sabão suave e água morna (nunca quente)
o Enxugar seus pés por simples contato com a toalha macia; não esfregar a pele.
o Ficar muito atento ao enxugar a pele entre os dedos.
o Nunca dar banho de imersão em seus pés – jamais!

3- Manter a pele de seus pés macia e flexível.
o Aplicar lanolina ou outra loção suave tipo creme de Eucerin sobre os pés secos, exceto entre os dedos ou sobre qualquer rachadura ou ferida aberta.
o Não aplicar talco (pó) Em seus pés, pois poderá induzir ressecamento excessivo podendo se solidificar e transformar-se em uma crosta dura e irritante.

4- Usar todos os dias meias limpas e sapatos resistentes e bem adaptados

5- Prestar atenção especial aos cuidados com as unhas.
o Se você lixa suas unhas, use sempre uma lixa apropriada e respeite o formato da unha.
o Se você corta as unhas :
o Disponha de boa iluminação; não enxergando bem, peça a alguém que corte suas unhas.
o Corte as unhas imediatamente após lavar os pés, quando as unhas estão macias.
o Use tesouras com ponta romba – nunca usar tesouras para unhas com pontas encurvadas.
o Respeite o formato da unha.
o Nunca corte as calosidades nem as unhas encravadas; se você possui calosidades, unhas encravadas ou outro problema com suas unhas, consulte um podiatra.


Sugestões para pés sadios

o Use sempre sapatos, meias ou lingerie – até mesmo em casa. Chinelos apropriados são quando você está em casa; procure-se em calçá-los logo após sair da cama.Use alpargatas leves na praia e na água; nunca, nunca ande descalço.
o Use meias limpas de algodão; as meias brancas sem costura são as melhores. Evite meias apertadas ou meia-calça.
o Sacuda os sapatos antes de calçá-los – você pode ficar surpreso com o que vai encontrar!
o Compre sapatos novos no final do dia; se os sapatos assentam bem após você ter ficado de pé e andado o dia todo, eles assentarão muito melhor pela manhã e diga não aos sapatos e sandálias pontiagudos.
o Nunca cruze as pernas quando sentado ou deitado; ao cruzar as pernas sua circulação será afetada.
o Realize exercícios suficientes; caminhar é bom. Se precisar ficar sentado por longos períodos de tempo, incline seus pés para cima e para baixo e movimente seus dedos com freqüência.
o Se for possível, levante seus pés sobre um banquinho ou uma cadeira quando estiver sentado.
o Nunca faça imersão de seus pés em qualquer tipo de líquido – e particularmente não em ácido bórico, sais de Epsom, povidine iodado (betadina), ou em outras soluções semelhantes.
o Peça ao seu médico que examine seus pés como parte de seus check-up’s regulares.
o Não fique caminhando sem rumo no escuro – acenda as luzes antes de entrar em um quarto ou de subir escadas.
o Seja extremamente cauteloso ao caminhar por ruas ou calçadas irregulares. Utilize uma bengala ou um andador, ou peça ajuda a um amigo que caminhe com você.
o Não fume! O fumo reduz a circulação sangüínea e, para os pacientes que sofrem de diabetes, isso pode resultar em perda de um membro.
o Evite as situações nas quais seus pés não podem ser capazes de detectar mudanças de temperatura. A exposição ao sol, água de temperatura desconhecida, compressas quentes e ao calor direto provenientes de uma lareira, de um formo de lenha, ou de um aquecedor de quarto podem queimar seus pés. A exposição ao frio pode resultar em congelamento dos pés. Portanto...
o Evite o sol direto por qualquer período de tempo prolongado – fique na sombra.
o Verifique sempre a temperatura da água antes de mergulhar nela.
o Não apóie seus pés próximos a chamas na lareira, nem de um forno de lenha, nem de um aquecedor de quarto.
o Não coloque uma compressa com aquecimento elétrico sobre ou debaixo de seus pés.
o Num clima frio, use meias quentes de algodão ou de lã e botas com isolamento.

Se você experimentar qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas,avise seu médico imediatamente:

o Uma ferida (úlcera) aberta ou uma bolha (vesícula) em seus pés.
o Pernas frias e dormentes com uma coloração pálida ou azulada.
o Dores tipo cãibras em suas pernas ao caminhar.
o Pé-de-atleta (coceira, bolhas, pele escamosa) entre seus dedos ou na sola dos pés.
o Sinais ou sintomas de infecção: Febre, vermelhidão, aumento da tumefação (edema), dor, aumento ou mudança na natureza da secreção (drenagem).

Convêm lembrar que...

A comunicação no momento oportuno dos problemas do pé permitirá o tratamento imediato; se você detectar um problema:
o NÃO DEMORE EM AVISAR SEU MÉDICO.
o NÃO TENTE TRATAR ATÉ MESMO O QUE PARECE SER UM PEQUENO PROBLEMA.
PARA O TRATAMENTO APROPRIADO DOS PROBLEMAS DOS PÉS TORNA-SE NECESSÁRIA A 05/04/